Ce séminaire sera l’occasion de faire part des effets de l’accueil de patients dits Hikikomori primaires en milieu hospitalier, ainsi que d’un certain nombre d’hypothèses et de propositions qui en découlent.

La conduite de réclusion des patients dits Hikikomori primaires comporte des singularités spécifiques : cet enfermement ne se traduit par le surgissement d’aucun manque (en particulier concernant les relations sociales ou la sexualité) ni par des manifestations clairement dépressives comme c’est le cas, par exemple, dans les situations d’isolement consécutif à un registre phobique classique. Consécutivement, ce contexte clinique se caractérise par l’absence de toute plainte, de toute demande auprès de l’entourage ou des médecins.

L’accueil hospitalier de ces patients conduit à une première surprise : le retrait dans la chambre au sein du domicile familial – qui donne son nom au tableau clinique de Hikikomori – ne perdure pas à l’hôpital. Après quelques jours ceux-ci sortent de leur isolement pour prendre leur repas en commun et nouer des relations avec les autres patients, voire acceptent les propositions d’entretiens avec le médecin ou le psychologue. La reprise de ces liens s’effectue toutefois sans en prendre eux-mêmes l’initiative, sans qu’ils en fasse spontanément la demande.

Cette première surprise peut conduire à une hypothèse : la claustration au sein de la famille constitue moins un refus de toute relation qu’un évitement des demandes d’engagement, d’implication, et de réussite sociale soutenues par l’entourage. Ces demandes sont incarnées, sur un mode inévitable puisque conforme à leurs fonctions d’éducateurs, par les parents. Le cœur de la difficulté des patients dits Hikikomori se situerait donc moins dans la claustration que dans le désaveu, le refus et l’évitement de tout discours impliquant une ambition sociale partagée. C’est la confrontation avec cett demande de réussite scolaire, d’ambition professionnelle, voire implicitement d’engagement amoureux hors de la maison qui conduit ces patients à une situation paradoxale d’enfermement au sein même de la famille. L’usage régulier d’Internet maintiendrait un lien qui les ne confronte pas aux mêmes demandes. Notons que ce contexte clinique souligne en creux la fonction sociale de cet engagement par le biais d’une ambition – ou « jouissance » dans une terminologie psychanalytique – dans laquelle ces patients ne s’inscrivent en rien. Comme régulièrement, le fonctionnement pathologique vient ici éclairer le registre ordinaire, dit normal.

Une telle lecture ne peut que conduire le praticien – se soumettant aux positions subjectives de ses patients – à renoncer à toute incitation à s’inscrire dans un idéal de réussite sociale. Cette attitude soignante traditionnelle dans le contexte de l’hôpital psychiatrique entre indéniablement en contradiction avec la logique entrepreneuriale qui traverse aujourd’hui « l’Hôpital entreprise ». Il s’agit ici d’éviter de soutenir une attitude éducative qui pourrait se manifester sous la forme d’une demande de projets, d’une inscription sociale rapide en dehors de l’hôpital pour soutenir la possibilité de parcours singuliers qui permettent à ces patients de s’extraire de leur situation initiale au sein de leur famille.

Cette perspective thérapeutique maintient toutefois un constat : si la réclusion, le défaut de relation à l’autre, ne constituent pas le cœur de la psychopathologie de ces patients, l’absence de toute demande, de toute prise d’initiative n’est pas modifiée par l’admission à l’hôpital, elle perdure à la suite de l’hospitalisation et témoigne bien d’une constante de ces tableaux cliniques singuliers et encore largement méconnus par la communauté médicale.

Le monde virtuel est le nom actuel donné au monde imaginaire où peuvent venir se réfugier des sujets voulant apaiser leurs symptômes. Les jeux vidéo en ligne sont les principaux objets mis en cause pour leur potentiel danger. Aussi peut-on lire ou entendre que les écrans sont devenus dangereux car ils coupent de la réalité, les jeux vidéo incitent les joueurs à la violence, les réseaux sociaux exposent chacun à la malveillance de tout le monde. Dernièrement, l’essor des nouvelles technologies offre l’expérience de la réalité virtuelle et certains y voient là une menace contre l’existence du sujet.

Bien souvent ces angoisses sont celles de l’entourage du patient, d’où le besoin de les familiariser avec le concept du virtuel. Car il existe déjà une théorie du virtuel, en commençant par les approches philosophique et psychanalytique. Et chaque culture appréhende le virtuel selon ses propres valeurs.

Par exemple, le Japon semble bien plus aguerri. L’enjeu de ce séminaire est de resituer le virtuel des nouvelles technologies parmi les autres virtuels et ainsi, de mieux dialoguer avec nos patients qui ont fait le choix de ne pas vivre dans la vie actuelle.
Nous verrons à travers des cas cliniques comment la rencontre entre le sujet et ce monde du virtuel technologique vient répondre à ses propres difficultés existentielles.

La prise en charge de la famille, souvent elle-même dans le « double hikikomori », constitue la première phase de la prise en charge recommandée par le ministère de la Santé Japonais. Elle permet de soulager le fardeau familial en faisant sortir de la culpabilité et de la honte, en en finissant avec les parents de l’enfance, et en acceptant l’intervention de tiers.

Diverses étapes de réponse au fardeau familial sont mises en place.

La consultation famille sans le patient est un dispositif d’accueil de la famille seule. Elle utilise les notions de guidance familiale. Dans une famille aimante, mais contrainte par des règles strictes, le jeune en retrait devient inconsciemment enchaîné, même si la famille se montre peu envahissante. La famille vit dans la honte et l’auto-dépréciation, tant au Japon qu’en France.

Les entretiens de guidance parentale montrent leur efficacité sur l’acceptation du jeune tel qu’il est et non qu’il devrait être. Ils vérifient l’absence de causalité directe entre l’attitude des parents et le retrait du jeune, mais aussi leur rôle majeur dans l’amélioration de la situation hikikomori.  Ces entretiens utilisent le modèle de l’entretien de crise pour ce qui est une crise au long cours.

La thérapie multi familiale initiée dans les situations de dépendance (mais le hikikomori n’est-il pas une situation de dépendance ?), rassemble plusieurs familles dont le jeune est en soin ou en voie de l’être. C’est un groupe de parole, un lieu d’information et un endroit d’échanges. Si on peut dire que le jeune hikikomori est en défaut d’accès à l’intimité autrement qu’en se barricadant dans sa chambre, la thérapie multi familiale utilise positivement l’absence d’intimité pour la famille.

Différents thèmes sont abordés :

• Envisager la demande manifeste, et la demande sous-jacente, ambivalente et douloureuse.
• Assouplir les messages transgénérationnels inconsciemment véhiculés.
• Respecter les étapes d’une autonomie mutuelle.
• Accepter toute inscription dans la visibilité sociale, la recherche emploi/études en découlera.
• Voire faciliter la prise en charge psychiatrique, soit avec les outils de la visite à domicile et de la prise en charge communautaire, ou par une hospitalisation en service formé aux situations de hikikomori.

« Pour moi, vivre est déjà un travail »

A Strasbourg, cette consultation spécifique dédiée au retrait social s’inscrit dans le cadre d’un CSAPA (centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie).

Elle propose, à des familles et à des jeunes gens installés dans une problématique de retrait social, différentes pistes de travail, dans le cadre d’un suivi individuel ou collectif.

Notre approche clinique est basée sur la psychanalyse et la prise en charge somatique et psychosomatique des personnes rencontrées.  

Sont successivement abordés :

• L’importance des consultations psychologiques individualisées pour les parents et l’entourage.
• La prise en compte des problématiques somatiques des jeunes via des consultations médicales par un médecin généraliste
• La prise en charge des conduites addictives qui peuvent être liées à l’isolement, par un médecin addictologue
• Deux groupes de réflexion sur cette problématique et ses conséquences, l’un porté par les parents, l’autres par les jeunes, et co-animés par des membres de l’équipe de Détours.
• L’association d’un certain nombre de partenaires à la réflexion qui découle de cette manière de travailler (Marie-Jeanne Guedj, Tadaaki Furuhashi,).

Si la conduite de claustration à domicile n’entre pas dans la définition normée de la phobie scolaire, elle s’y associe dans bien des cas et en constitue un facteur de gravité. Nous proposons dans ce séminaire d’aborder cette double valence : le retrait de l’école et l’attrait de la maison, voire de la chambre. Il est souvent bien difficile d’établir une préséance en termes de causalité. Les rationalisations du patient n’expliquent rien et sa conduite reste longtemps fort énigmatique, aux yeux des proches, des soignants, et du sujet lui-même.

Nous réfléchirons aux différentes hypothèses sur les origines de ce trouble, en nous aidant des circonstances de son apparition (avec des récurrences comme une impossibilité à retourner en cours après une maladie ou simplement des vacances scolaires), et des moments charnières auxquels il survient (changement de cycle par exemple).

Comme dans la conduite hikikomori du plus âgé, l’inertie qui découle du repli au domicile se décline en suspension du temps, immobilité physique, abrasion de la dynamique de pensée, et appauvrissement relationnel. Tous ces facteurs compliquent la prise en charge thérapeutique renvoyant les parents, le pédagogue ou le thérapeute à un fort sentiment d’impuissance. Nous évoquerons comment contourner cet obstacle majeur et tenter de proposer une issue à ce qui apparaît généralement comme une impasse, en nous appuyant sur des situations cliniques rencontrées à l’hôpital ou en consultation.

Quel intérêt de regrouper des conduites de retraits/claustrations à l’adolescence sous un même terme ? Pourquoi parler d’hikikomori ? S’agit-il d’un syndrome clinique qui ne préjugent pas du diagnostic sous-jacent, d’une nouvelle entité diagnostique ?

Malgré l’hétérogénéité des situations cliniques, des motifs communs se dégagent dans la littérature : des réactions de retrait dès la petite enfance, une inhibition dans l’expression des affects, une hypersensibilité aux conventions/normes mais aussi à la détresse à d’autres membres de la famille.

Quand un diagnostic psychiatrique est posé, il existe fréquemment un hiatus entre la sévérité clinique et le retentissement fonctionnel, avec des durées de retrait parfois de plusieurs années. Quelque chose d’autre nous manque pour appréhender correctement l’histoire naturelle de ces conduites.

Pour comprendre les limites de nos outils de compréhension habituelle, je propose d’utiliser des concepts inspirés de l’analyse de systèmes complexes de développement. Si des spécificités sur le plan des compétences socio-émotionnelles peuvent rendre compte des antécédents fréquemment retrouvés, c’est leur mise en œuvre à l’adolescence dans un système relationnel de complexité croissante qui vient dévoiler les difficultés. La rencontre avec les tâches développementales de l’adolescence constitue un facteur précipitant constamment décrit comme la construction d’un idéal de soi avec l’acceptation douloureuse de ses incapacités, le besoin d’être validé et reconnu par autrui, dans et à l’extérieur du groupe, avec tous les enjeux transgénérationnels et socioculturels que cela ouvre.